Insektoverførte virussygdomme

JE skyldes infektion med et flavivirus. Mere end 99 % af alle infektioner er subkliniske, dvs. uden symptomer. Inkubationstiden er 4-21 dage, hyppigst 7 dage. De tidligste symptomer er sløvhed, feber, hovedpine, mavesmerter, kvalme og opkastninger. Sløvheden tiltager over dage, hvorefter der kan ses uro, ophidselse, motorisk usikkerhed samt progredierende bevidsthedssløring og koma. Ved klinisk infektion er dødeligheden ca. 25 %.

Smitteforhold

Infektionen overføres med visse Culex-myg, hvoraf nogle er dagstikkere, tabel 1. Sygdommen er en såkaldt zoonose, med grise og visse vadefugle som reservoir for virus. Virus overføres fra disse via myg til mennesker. Rismarker er det bedst mulige formeringssted for myg, og risiko for infektion er derfor størst i landområder.

Udbredelse

JE findes kun i Asien, især i Indien, Kina og Sydøstasien. Man regner med, at der er mindst 50.000 tilfælde i Asien om året, med op til 10.000 dødsfald. I Thailand og Vietnam er sygdommen ca. 5 gange hyppigere i de regnfulde måneder fra maj til oktober. Der påvises sjældent tilfælde af sygdommen blandt rejsende. I lande med gode vaccinationsprogrammer, fx Japan, og derfor få humane tilfælde, er der uændret risiko for tilrejsende pga. det zoonotiske reservoir.

Forebyggelse

Primær forebyggelse af myggestik anbefales altid. Anbefalingen om vaccination mod JE ved ophold i risikoperioden i transmissionszonen i mindst fire uger er vejledende. Der er størst risiko ved ophold i fugtige landområder med grisehold og vadefugle. Ved ophold i byområder er der normalt ringe risiko. Ved intens smitteudsættelse eller ved viden om aktuelle udbrud vil også kortere rejser end fire uger kunne indicere vaccination. Eksempler på intens smitteudsættelse er længerevarende udendørs ophold i landområder, specielt i aften- og nattetimer, samt udendørs aktiviteter som camping, hiking og trekking. Aktuelle udbrud samt lande/områder med risiko for smitte og evt. årstidsvariation kan ses på www.ssi.dk/rejser.

Den primære vaccinationsserie består af to vacciner med fire ugers mellemrum. Ved fornyet eksponering anbefales boosterdosis med Ixiaro^® 12-24 måneder efter primærserien. Ved vedvarende ophold i risikoområde dog allerede 12 måneder efter primærserien. Beskyttelsens varighed efter 1. boosterdosis er mindst 10 år for voksne mellem 18-64 år, mens den er uafklaret for børn og for personer på 65 år og derover.

Der er nu data for, at den anvendte JE-vaccine (Ixiaro^®) kan anvendes til at booste tidligere givne JE-vacciner af anden type (Green Cross^® eller Biken^®).

VNV er et flavivirus tæt beslægtet med JE-virus. Infektion forårsaget af VNV forekommer om sommeren og det tidlige efterår og forbliver asymptomatisk i 80 % af tilfældene. De resterende udvikler, efter en inkubationstid på 3-14 dage, generel sygdomsfølelse, feber og hovedpine. Symptomerne varer fra 3-6 dage. I under 1 % af tilfældene udvikles neuroinvasiv sygdom, ofte meningo-encefalitis (hjerne-/hjernehindebetændelse). Denne tilstand forekommer især hos ældre og personer med nedsat immunforsvar.

Smitteforhold

Infektionen overføres ved stik fra inficerede myg, primært Culex-arter, tabel 1. Culex-myggen er i stand til at overvintre og kan dermed medvirke til at opretholde en pool af VNV til den efterfølgende sæson. Fugle er reservoir for virus, og risikoen er størst i landområder. Enkelte personer er blevet smittet via inficerede blodprodukter og ved organtransplantation.

Udbredelse

VNV er almindeligt forekommende i Afrika, Mellemøsten, Nordamerika og det vestlige Asien. Der forekommer løbende tilfælde af vestnilfeber i Europa, og sygdommen er under overvågning fra EU (ECDC), men er endnu ikke meldepligtig i Danmark.

Forebyggelse

Der er findes ingen tilgængelig vaccine mod VNV-infektion. Primær forebyggelse mod myggestik anbefales ved ophold i endemiske områder.

Gul feber skyldes infektion med et flavivirus. Inkubationstiden er 3-6 dage. Infektionen kan forløbe mildt og være forbigående eller være alvorlig med pludseligt indsættende symptomer i form af feber, kulderystelser, hovedpine, muskelsmerter samt kvalme og opkastninger. De fleste bliver herefter raske, men ca. 15 % kan få tilbagefald og udvikle gulsot. I særligt alvorlige tilfælde ses også nyreskader og blødningsforstyrrelser. Blandt patienter med tilbagefald er dødeligheden 20-50 %.

Smitteforhold

Sygdommen overføres med myggen Aedes aegypti, der stikker om dagen, hyppigst i de tidlige morgentimer og før solnedgang, tabel 1.

Udbredelse

Gul feber forekommer i store dele af Afrika og Sydamerika i et bælte omkring ækvator fra 15° nord til 15° syd. Mere end 90 % af alle sygdomstilfælde er i Vestafrika. På verdensplan påvises mere end 200.000 tilfælde årligt, heraf dør omkring 30.000 personer. Gul feber hos rejsende ses normalt i Europa hos færre end en person årligt og kun hos uvaccinerede. Under det aktuelle udbrud i Brasilien (2017/2018) er der dog påvist gul feber hos flere (uvaccinerede) rejsende end normalt.

Risiko for gul feber kan også være til stede i lande med velvaccinerede befolkninger uden udbrud af sygdommen i mange år, da sygdommen er en zoonose med primater (aber) som reservoir for virus, som derfor kan overføres via myg til ubeskyttede personer.

Forebyggelse og vaccinationskrav

Vaccination mod gul feber anbefales ved rejse til gul feber-endemiske områder. Effektiv myggeprofylakse er vigtig på trods af vaccination. Nationale sundhedsmyndigheder kan ifølge internationale regler (International Health Regulations 2005) stille krav om vaccination for rejsende, hovedsageligt ved rejse fra et gul feber-endemisk land til enten et gul feber-endemisk eller ikke-gul feber-endemisk land. Kravet kan også gælde ved transitophold i endemiske lande og evt. ved direkte rejse fra et ikke-endemisk land, fx Danmark. Særlige krav om gul feber-vaccination fremgår ved søgning på det enkelte land. WHO har også en oversigtstabel med alle anbefalinger og krav.

Alle læger med ret til selvstændigt virke kan få tilladelse fra Sundhedsstyrelsen til at udføre gul feber-vaccination. Det internationale vaccinationsbevis er gyldigt fra 10 dage efter vaccination. Beskyttelsen regnes for livslang, og der er derfor ikke længere anbefaling eller krav om revaccination.

Vaccinen indeholder levende, svækket virus, og personer med nedsat immunforsvar, gravide og børn under 9 måneder bør ikke vaccineres, med mindre helt specielle forhold gør sig gældende. Rejser en gravid til et område med høj risiko, bør vaccination alligevel overvejes. For børn, se desuden under ”Vaccination af børn”.

Ifølge produktresuméet for gul feber-vaccinen (Stamaril^®) bør indikationen for vaccination af personer over 60 år overvejes grundigt, fordi der i denne aldersgruppe er observeret en højere forekomst af de sjældne tilstande ”Yellow Fever Vaccine-Associated Neurologic Disease” (YEL-AND) og ”Yellow Fever Vaccine-Associated Viscerotropic Disease” (YEL-AVD). YEL-AND og YEL-AVD optræder med en hyppighed på ca. 1-2 pr. 100.000 vaccinerede > 60 år og ses næsten udelukkende hos førstegangsvaccinerede og ikke ved revaccination af > 60-årige. Hvis vaccination ikke foretages pga. nogen af ovennævnte forhold, og rejsen alligevel påtænkes gennemført, skal der medgives en undtagelsesattest, der forklarer, hvorfor man ikke er vaccineret.

Denguevirus tilhører gruppen af flavivirus. Der findes fire forskellige typer, og infektion med én type medfører kun livslang immunitet overfor denne. Inkubationstiden er 3-14 dage, typisk 3-7 dage. Ved denguefeber er symptomerne høj feber, udslæt, hovedpine og muskelsmerter, som ved en alvorlig influenza. De fleste infektioner er dog asymptomatiske eller giver kun mild feber. Fornyet infektion med en anden serotype kan specielt hos børn i endemiske egne medføre øget risiko for dengue hæmorrhagisk feber, som er en alvorlig, potentielt dødelig, tilstand med høj feber og blødningstendens. Den primære infektion kan dog også i sjældne tilfælde føre til dengue hæmorrhagisk feber.

Smitteforhold

Myggearten Aedes aegypti er den væsentligste vektor, og findes udbredt i troperne og subtroperne. Aedes albopictus (tigermyggen), som anses for en mindre effektiv vektor, er i de senere år observeret i stigende udbredelse i de europæiske middelhavslande. Myggen stikker hele dagen, men hyppigst i de tidligste morgentimer før solopgang og i de sene eftermiddagstimer før solnedgang, tabel 1. Stikket er smertefrit, men kløende. Myggen formerer sig i små mængder stillestående vand (tomme dåser, bildæk, etc.) hyppigt forekommende i bymiljøer, især slum. Byernes høje befolkningstæthed kombineret med myggenes aktivitet i dagtimerne bidrager til et højt transmissionsniveau.

Udbredelse

Denguefeber er tiltaget i hyppighed i de seneste årtier og er endemisk i mere end 100 lande, primært i troperne og subtroperne. Det anslås, at 50 millioner bliver smittet om året, heraf 500.000 (1 %) med alvorlig sygdom resulterende i ca. 22.000 dødsfald. Risiko for infektion er højest for lokalbefolkningen i endemiske områder. Ikke desto mindre importeres denguevirus-infektioner jævnligt til Europa, og næstefter malaria er denguefeber den hyppigste årsag til rejserelaterede vektorbårne sygdomstilfælde i Europa. Kombinationen af hyppigt importerede tilfælde samt tilstedeværelsen af en kompetent vektor medfører risiko for udbrud i det sydlige Europa. I 2012-2013 var der et større udbrud af denguefeber på Madeira, hvor Aedes albopictus-myggen nu er endemisk forekommende. For nyere data om forekomst af denguefeber, se forekomst.

Forebyggelse

Anvendelse af myggebalsam, især i de tidlige morgentimer samt sidst på eftermiddagen, anbefales ved ophold i dengue-endemiske områder.

Der findes en registreret vaccine imod sygdommen Qdenga. SSI´s referencegruppe for rejsevaccination vurderer, at vaccination kan overvejes til personer over 4 år med normalt immunforsvar, når de skal opholde sig i mindst fire uger i denguefeber-endemiske områder. Anbefalingen om vaccination ved ophold i mindst 4 uger er vejledende. Ved viden om aktuelle udbrud vil også kortere rejser end fire uger kunne indicere vaccination.

Vaccination bør være gennemført, dvs. begge doser givet, senest en uge før afrejse. Da intervallet mellem de to vaccinationer skal være 3 måneder, kan det være en udfordring at nå at give begge vacciner inden afrejse. Der er data, der indikerer en beskyttelse på godt 80 % én måned efter første vaccination, men beskyttelsesniveauet efter to måneder er ukendt, og hvis den rejsende kun kan nå at blive vaccineret én gang, bør denne informeres om, at beskyttelsesniveauet er suboptimalt.

Chikungunyavirus er et alfavirus af familien togaviridae. Infektion forårsaget af chikungunyavirus forekommer efter inkubationstid på 2-12 dage. Andelen af asymptomatiske infektioner er høj. Symptomer på chikungunyafeber er generel sygdomsfølelse, feber og ledsmerter. Chikungunya er et makonde-ord (et af de lokale sprog i Tanzania), som betyder 'den, der bøjer sig", og beskriver den sammenkrøbne kropsholdning forårsaget af de voldsomme ledsmerter, som kan ses under den akutte infektion. Symptomerne varer fra et par dage op til et par uger. Længerevarende træthed og ledsmerter er beskrevet. Infektion medfører livslang immunitet.

Smitteforhold

Virus overføres ved stik af myggen Aedes aegypti som den væsentligste vektor, alternativt Aedes albopictus, se beskrivelse under denguefeber.

Udbredelse

Chikungunyavirus skønnes at forekomme udbredt i Afrika, Sydamerika og Asien. Undertiden opstår udbrud med chikungunyafeber i områder med ellers kun lav forekomst. Den faktiske forekomst i mange lande er ukendt pga. manglende overvågning. Et kort over områder med risiko for chikungunyavirus kan ses hér.

I 2007 blev transmission af chikungunyavirus for første gang rapporteret i Europa i forbindelse med et lokalt udbrud i det nordøstlige Italien, hvor den primære vektor var Aedes albopictus. I årene 2019-2023 kom rejserelaterede tilfælde af chikungunyavirus i Europa fra Paraguay, Indien, Indonesien, Brasilien, Thailand, Senegal, Filippinerne, Elfenbenskysten, Sri Lanka, Cuba, Den Demokratiske Republik Congo, Kenya, Nigeria, Peru, Myanmar/Burma, Maldiverne, Congo, Djibouti, Etiopien, Malaysia, Bangladesh, Burkina Faso, Tchad og (La Réunion, Frankrig), se mere her.

Forebyggelse

Den vigtigste metode til forebyggelse af chikungunya er at undgå myggestik, hvorfor anvendelse af myggebalsam samt dækkende tøj anbefales ved ophold i endemiske områder.

En vaccine imod infektion med chikungunyavirus (Ixchiq) er for nylig blevet godkendt. Vaccinen er godkendt til personer på 18 år og derover, se mere på Ixchiq.

TBE skyldes infektion med et flavivirus. Inkubationstiden er 7-14 dage til debut med et influenzalignende sygdomsbillede, der varer nogle få dage. Efter en sygdomsfri periode på få dage til tre uger udvikler ca. 1/3 af symptomatiske patienter lymfocytær meningitis (hjernehindebetændelse) eller meningoencefalitis (hjerne-/hjernehindebetændelse). Enkelte patienter kan få varige mentale eller neurologiske følger i varierende sværhedsgrad. Ældre får hyppigere svære neurologiske skader. Dødeligheden er 1-2 %. Hos børn under skolealderen er det sjældent, af TBE forløber alvorligt, der er dog data fra Sverige som viser, at nogle børn kan få fx indlæringsvanskeligheder, hvis de har været smittet med TBE.

Smitteforhold

Infektion af den europæiske subtype overføres af skovflåten Ixodes ricinus, tabel 1, som findes i skove og græsklædt vegetation. Rådyr, mus og visse husdyr, fx katte, er reservoir, og virus kan overføres inden for få minutter efter bid af flåt.

Udbredelse

Uden for Danmark er TBE- risikoområderne typisk afgrænsede områder i Skandinavien og de Baltiske lande, og især de centrale dele af Europa, som Polen, Tyskland og Østrig. Østrig har tidligere haft en høj forekomst af TBE, men efter udbredt vaccination af den østrigske befolkning er incidensen faldet meget. Risikoen for tilrejsende er dog større, da sygdommen er zoonotisk.

Kort over forekomsten af sygdom på subnationalt niveau, for de lande hvor disse data er tilgængelige.

Forebyggelse

Risikoen for flåtbid kan nedsættes ved brug af støvler og lange bukser og ved brug af visse myggespraymidler, som har afskrækkende effekt på flåter (fx Autan, der indeholder Icaridin).
Endvidere bør man hyppigt se huden efter for flåter og børste disse af eller hurtigt fjerne dem med en pincet, flåtfjerner eller bare neglene fra én selv, børn og hunde.

TBE kan forebygges ved vaccination af børn og voksne. Risikoen for at få symptomgivende CNS-infektionen stiger med alderen. Dette gælder særligt mænd over 50 år. Færdes man derfor jævnligt i et kendt risikoområde uden for stier i vegetation, hvor rådyr, og dermed koncentrationen af flåter med potentiel TBEV-smitte er høj, kan man overveje at lade sig vaccinere. Det kan fx være jægere, campere, svampesamlere, orienteringsløbere og skovarbejdere.

Der gives i alt tre doser med et anbefalet interval på 1 til 3 måneder mellem første og anden dosis. Hvis der er behov for at opnå hurtig beskyttelse, kan anden dosis gives to uger efter første dosis. Tredje dosis gives mellem 5 og 12 måneder efter anden vaccination. For at opnå immunitet inden skovflåtsæsonen begynder, bør første og anden dosis helst gives i vintermånederne og tredje dosis inden næste sæson. Revaccination bør gives med 3-5 års intervaller, se yderlige information.

Infektion med zikavirus er sædvanligvis mild, og op til 80 % af smittede får ingen symptomer. Infektion med zikavirus er et særligt problem for gravide, da fostret kan smittes og udvikle neurologiske skader og misdannelser, særligt mikrocephali. Der er både risiko for smitte via myggestik og via seksuel kontakt. Sidstnævnte er årsagen til, at rejsende, som har opholdt sig i zikaendemiske områder, bør anvende kondom i en periode efter hjemkomst. For den rejsende gælder dette 2 måneder efter hjemkomst for kvinder og 3 måneder for mænd. Hvis den ene i parret er gravid, gælder dette i hele resten af graviditeten.

Desuden er der dokumentation for, at zikavirusinfektion kan være forbundet med øget risiko for udvikling af Guillain-Barré Syndrom.

Oplysninger om aktuel forekomst og smitterisiko i endemiske områder er generelt mangelfulde, da zikavirus ikke overvåges systematisk i mange lande. Men fra Thailand er der for nyligt rapporteret om en stigning i forekomsten på ca. 300 % i 2023 i forhold til året før (ca. 900 påviste tilfælde mod ca. 300 tilfælde i 2022). Læs mere her

På denne baggrund vurderer SSI, at der i øjeblikket (februar 2024) kan være en øget risiko for smitte med zikavirus ved rejse til Thailand, selvom den absolutte risiko for den enkelte rejsende er lav givet det høje antal rejsende.

Smitteforhold

Zikavirus smitter i lighed med sygdomme som denguefeber og chikungunyavirus ved myggestik af Aedes-arten. Aedes-myg stikker, i modsætning til malariamyg, hele dagen. Aedes-myggene er udbredt over store dele af kloden, primært i tropiske og subtropiske områder.

Herudover kan zikavirus overføres fra mor til barn, enten i fostertilstanden eller omkring fødslen.

Zikavirusinfektion er en febersygdom af 4-7 dages varighed, der kan være ledsaget af: udslæt, muskel- og ledsmerter, hovedpine og øjenbetændelse. Symptomerne optræder typisk 3-14 dage efter eksposition.

Udbredelse

Zikavirus blev først konstaterede hos aber i Zikajunglen i Uganda i 1947. Det første humane tilfælde blev set 10 år senere, men indtil 2007 forekom virus kun yderst sporadisk i Afrika og efter at have spredt sig ud af Afrika da til en tur rundt om jorden og først til Asien.

I 2007 forekom det første kendte udbrud af muteret zikavirus på øen Yap i Stillehavet med en begrænset befolkning, hvor det blev anslået, at omkring 73 % af befolkningen blev smittet. Siden har zikavirus bredt sig til andre dele af Stillehavet og et større udbrud blev set i Fransk Polynesien 2013-2014. Fra februar 2015 er et tiltagende antal tilfælde blevet konstateret i Sydamerika, først i Brasilien, siden i en lang række andre lande/landområder i Caribien samt Syd- og Mellemamerika.

Siden oktober 2015 er der konstateret en ophobning dels af medfødt microcephali (for lille hovedudvikling) og andre skader på centralnervesystemet hos fostre og nyfødte af mødre, der har haft infektion med den muterede zikavirus i graviditeten, dels af tilfælde af Guillain-Barrés syndrom (forbigående nervelammelser især af benene men af vekslende omfang), i visse lande, hvor der er udbredt smitte med zikavirus.

Risikoområder: Risikoen i områder, lande eller territorier kan ændre sig. Risikoen inden for et land kan variere, men i de fleste tilfælde vil det ikke være muligt at identificere specifikke risikoområder i et land. Derfor vil risikograden antages at være ensartet i hele landet. Desuden vil rapporteringssystemerne og overvågning variere fra land til land og nogle lande kan have begrænset overvågnings-og rapporteringskapacitet for zikavirus.

Se nyeste oversigtskort fra NaTHNac over risikoområder for zika.

Forholdsregler ved graviditet eller ønske om det

Uanset hvor i verden man rejser hen, opfordres gravide til at iagttage, om der kan være risiko for at blive smittet med en myggeoverført sygdom, og i givet fald at beskytte sig særligt godt mod myggestik. For yderligere information, læs her

Forebyggelse

Rejsende til de berørte områder anbefales at beskytte sig hele dagen mod myggestik, særligt om morgenen og sent om eftermiddagen, hvor myggene er mest aktive.

Myggestiksbeskyttelse omfatter:

• Brug af myggespray eller myggeolie
• Lange bukser og lange ærmer
• Myggenet (optimalt imprægnerede, alternativt ikke-imprægnerede), hvis soverum ikke er tilstrækkeligt skærmede eller med aircondition.