Insektoverførte virussygdomme

Sygdommene er ikke smitsomme mellem mennesker, men kræver smitteoverførsel via en kompetent vektor, dvs. en myg eller en flåt. Diagnostik omtales ikke nærmere; der henvises til Diagnostisk Håndbog og Sygdomsleksikon. De seneste anbefalinger for vaccination fremgår af EPI-NYT 27a+b/18 og www.ssi.dk/rejser, hvor også aktuelle udbrud omtales.

Myggeprofylakse

Primær forebyggelse med myggespray, myggenet og huddækkende beklædning er vigtig, og nedsætter risikoen markant, tabel 1.

I Danmark kan købes myggebalsam af mærket ”Autan”, hvor den aktive komponent er Icaridin. I stort set alle andre lande kan man købe ”DEET” (di-etyl toluamid), som i en indholdsprocent på 35-50 % til voksne er meget effektivt. Tilgængelige data viser dog ingen særlig forskel i effektivitet mellem DEET og Autan.

Japansk encephalitis (JE, japansk hjernebetændelse)

JE skyldes infektion med et flavivirus. Mere end 99 % af alle infektioner er subkliniske, dvs. uden symptomer. Inkubationstiden er 4-21 dage, hyppigst 7 dage. De tidligste symptomer er sløvhed, feber, hovedpine, mavesmerter, kvalme og opkastninger. Sløvheden tiltager over dage, hvorefter der kan ses uro, ophidselse, motorisk usikkerhed samt progredierende bevidsthedssløring og koma. Ved klinisk infektion er dødeligheden ca. 25 %.

Smitteforhold

Infektionen overføres med visse Culex-myg, hvoraf nogle er dagstikkere, tabel 1. Sygdommen er en såkaldt zoonose, med grise og visse vadefugle som reservoir for virus. Virus overføres fra disse via myg til mennesker. Rismarker er det bedst mulige formeringssted for myg, og risiko for infektion er derfor størst i landområder.

Udbredelse

JE findes kun i Asien, især i Indien, Kina og Sydøstasien. Man regner med, at der er mindst 50.000 tilfælde i Asien om året, med op til 10.000 dødsfald. I Thailand og Vietnam er sygdommen ca. 5 gange hyppigere i de regnfulde måneder fra maj til oktober. Der påvises sjældent tilfælde af sygdommen blandt rejsende. I lande med gode vaccinationsprogrammer, fx Japan, og derfor få humane tilfælde, er der uændret risiko for tilrejsende pga. det zoonotiske reservoir.

Forebyggelse

Primær forebyggelse af myggestik anbefales altid. Anbefalingen om vaccination mod JE ved ophold i risikoperioden i transmissionszonen i mindst fire uger er vejledende. Der er størst risiko ved ophold i fugtige landområder med grisehold og vadefugle. Ved ophold i byområder er der normalt ringe risiko. Ved intens smitteudsættelse eller ved viden om aktuelle udbrud vil også kortere rejser end fire uger kunne indicere vaccination. Eksempler på intens smitteudsættelse er længerevarende udendørs ophold i landområder, specielt i aften- og nattetimer, samt udendørs aktiviteter som camping, hiking og trekking. Aktuelle udbrud samt lande/områder med risiko for smitte og evt. årstidsvariation kan ses på www.ssi.dk/rejser.

Den primære vaccinationsserie består af to vacciner med fire ugers mellemrum. Ved fornyet eksponering anbefales boosterdosis med Ixiaro^® 12-24 måneder efter primærserien. Ved vedvarende ophold i risikoområde dog allerede 12 måneder efter primærserien. Beskyttelsens varighed efter 1. boosterdosis er mindst 10 år for voksne mellem 18-64 år, mens den er uafklaret for børn og for personer på 65 år og derover.

Der er nu data for, at den anvendte JE-vaccine (Ixiaro^®) kan anvendes til at booste tidligere givne JE-vacciner af anden type (Green Cross^® eller Biken^®).

Vestnilvirus (VNV) feber

VNV er et flavivirus tæt beslægtet med JE-virus. Infektion forårsaget af VNV forekommer om sommeren og det tidlige efterår og forbliver asymptomatisk i 80 % af tilfældene. De resterende udvikler, efter en inkubationstid på 3-14 dage, generel sygdomsfølelse, feber og hovedpine. Symptomerne varer fra 3-6 dage. I under 1 % af tilfældene udvikles neuroinvasiv sygdom, ofte meningo-encefalitis (hjerne-/hjernehindebetændelse). Denne tilstand forekommer især hos ældre og personer med nedsat immunforsvar.

Smitteforhold

Infektionen overføres ved stik fra inficerede myg, primært Culex-arter, tabel 1. Culex-myggen er i stand til at overvintre og kan dermed medvirke til at opretholde en pool af VNV til den efterfølgende sæson. Fugle er reservoir for virus, og risikoen er størst i landområder. Enkelte personer er blevet smittet via inficerede blodprodukter og ved organtransplantation.

Udbredelse

VNV er almindeligt forekommende i Afrika, Mellemøsten, Nordamerika og det vestlige Asien. Der forekommer løbende tilfælde af vestnilfeber i Europa, og sygdommen er under overvågning fra EU (ECDC), men er endnu ikke meldepligtig i Danmark.

Forebyggelse

Der er findes ingen tilgængelig vaccine mod VNV-infektion. Primær forebyggelse mod myggestik anbefales ved ophold i endemiske områder.

Gul feber

Gul feber skyldes infektion med et flavivirus. Inkubationstiden er 3-6 dage. Infektionen kan forløbe mildt og være forbigående eller være alvorlig med pludseligt indsættende symptomer i form af feber, kulderystelser, hovedpine, muskelsmerter samt kvalme og opkastninger. De fleste bliver herefter raske, men ca. 15 % kan få tilbagefald og udvikle gulsot. I særligt alvorlige tilfælde ses også nyreskader og blødningsforstyrrelser. Blandt patienter med tilbagefald er dødeligheden 20-50 %.

Smitteforhold

Sygdommen overføres med myggen Aedes aegypti, der stikker om dagen, hyppigst i de tidlige morgentimer og før solnedgang, tabel 1.

Udbredelse

Gul feber forekommer i store dele af Afrika og Sydamerika i et bælte omkring ækvator fra 15° nord til 15° syd. Mere end 90 % af alle sygdomstilfælde er i Vestafrika. På verdensplan påvises mere end 200.000 tilfælde årligt, heraf dør omkring 30.000 personer. Gul feber hos rejsende ses normalt i Europa hos færre end en person årligt og kun hos uvaccinerede. Under det aktuelle udbrud i Brasilien (2017/2018) er der dog påvist gul feber hos flere (uvaccinerede) rejsende end normalt.

Risiko for gul feber kan også være til stede i lande med velvaccinerede befolkninger uden udbrud af sygdommen i mange år, da sygdommen er en zoonose med primater (aber) som reservoir for virus, som derfor kan overføres via myg til ubeskyttede personer.

Forebyggelse og vaccinationskrav

Vaccination mod gul feber anbefales ved rejse til gul feber-endemiske områder. Effektiv myggeprofylakse er vigtig på trods af vaccination. Nationale sundhedsmyndigheder kan ifølge internationale regler (International Health Regulations 2005) stille krav om vaccination for rejsende, hovedsageligt ved rejse fra et gul feber-endemisk land til enten et gul feber-endemisk eller ikke-gul feber-endemisk land. Kravet kan også gælde ved transitophold i endemiske lande og evt. ved direkte rejse fra et ikke-endemisk land, fx Danmark. Særlige krav om gul feber-vaccination fremgår ved søgning på det enkelte land. WHO har også en oversigtstabel med alle anbefalinger og krav.

Alle læger med ret til selvstændigt virke kan få tilladelse fra Sundhedsstyrelsen til at udføre gul feber-vaccination. Det internationale vaccinationsbevis er gyldigt fra 10 dage efter vaccination. Beskyttelsen regnes for livslang, og der er derfor ikke længere anbefaling eller krav om revaccination.

Vaccinen indeholder levende, svækket virus, og personer med nedsat immunforsvar, gravide og børn under 9 måneder bør ikke vaccineres, med mindre helt specielle forhold gør sig gældende. Rejser en gravid til et område med høj risiko, bør vaccination alligevel overvejes. For børn, se desuden under ”Vaccination af børn”.

Ifølge produktresuméet for gul feber-vaccinen (Stamaril^®) bør indikationen for vaccination af personer over 60 år overvejes grundigt, fordi der i denne aldersgruppe er observeret en højere forekomst af de sjældne tilstande ”Yellow Fever Vaccine-Associated Neurologic Disease” (YEL-AND) og ”Yellow Fever Vaccine-Associated Viscerotropic Disease” (YEL-AVD). YEL-AND og YEL-AVD optræder med en hyppighed på ca. 1-2 pr. 100.000 vaccinerede > 60 år og ses næsten udelukkende hos førstegangsvaccinerede og ikke ved revaccination af > 60-årige. Hvis vaccination ikke foretages pga. nogen af ovennævnte forhold, og rejsen alligevel påtænkes gennemført, skal der medgives en undtagelsesattest, der forklarer, hvorfor man ikke er vaccineret.

Denguefeber

Denguevirus tilhører gruppen af flavivirus. Der findes fire forskellige typer, og infektion med én type medfører kun livslang immunitet overfor denne. Inkubationstiden er 3-14 dage, typisk 3-7 dage. Ved denguefeber er symptomerne høj feber, udslæt, hovedpine og muskelsmerter, som ved en alvorlig influenza. De fleste infektioner er dog asymptomatiske eller giver kun mild feber. Fornyet infektion med en anden serotype kan specielt hos børn i endemiske egne medføre øget risiko for dengue hæmorrhagisk feber, som er en alvorlig, potentielt dødelig, tilstand med høj feber og blødningstendens. Den primære infektion kan dog også i sjældne tilfælde føre til dengue hæmorrhagisk feber.

Smitteforhold

Myggearten Aedes aegypti er den væsentligste vektor, og findes udbredt i troperne og subtroperne. Aedes albopictus (tigermyggen), som anses for en mindre effektiv vektor, er i de senere år observeret i stigende udbredelse i de europæiske middelhavslande. Myggen stikker hele dagen, men hyppigst i de tidligste morgentimer før solopgang og i de sene eftermiddagstimer før solnedgang, tabel 1. Stikket er smertefrit, men kløende. Myggen formerer sig i små mængder stillestående vand (tomme dåser, bildæk, etc.) hyppigt forekommende i bymiljøer, især slum. Byernes høje befolkningstæthed kombineret med myggenes aktivitet i dagtimerne bidrager til et højt transmissionsniveau.

Udbredelse

Denguefeber er tiltaget i hyppighed i de seneste årtier og er endemisk i mere end 100 lande, primært i troperne og subtroperne. Det anslås, at 50 millioner bliver smittet om året, heraf 500.000 (1 %) med alvorlig sygdom resulterende i ca. 22.000 dødsfald. Risiko for infektion er højest for lokalbefolkningen i endemiske områder. Ikke desto mindre importeres denguevirus-infektioner jævnligt til Europa, og næstefter malaria er denguefeber den hyppigste årsag til rejserelaterede vektorbårne sygdomstilfælde i Europa. Kombinationen af hyppigt importerede tilfælde samt tilstedeværelsen af en kompetent vektor medfører risiko for udbrud i det sydlige Europa. I 2012-2013 var der et større udbrud af denguefeber på Madeira, hvor Aedes albopictus-myggen nu er endemisk forekommende.

Forebyggelse

Der findes en registreret vaccine imod sygdommen, som yder ca. 50 % beskyttelse, men den er ikke tilgængelig i Danmark. Nye opfølgningsdata har vist, at vaccinerede desværre har større risiko for komplikationer, herunder hospitalsindlæggelse, hvis de senere smittes med denguefeber. WHO har derfor revideret anbefalingerne for brug af vaccinen i endemiske områder.

Anvendelse af myggebalsam, især i de tidlige morgentimer samt sidst på eftermiddagen, anbefales ved ophold i dengue-endemiske områder.

Chikungunya-feber

Chikungunya-virus er et alfavirus af familien togaviridae. Infektion forårsaget af chikungunya-virus forekommer efter inkubationstid på 2-12 dage. Andelen af subkliniske infektioner er ukendt. Symptomer på chikungunya-feber er generel sygdomsfølelse, feber og ledsmerter. Chikungunya er et makonde-ord (et af de lokale sprog i Tanzania), som betyder 'den, der bøjer sig", og beskriver den sammenkrøbne kropsholdning forårsaget af de voldsomme ledsmerter, der normalt ledsager den akutte infektion. Symptomerne varer fra et par dage op til et par uger. Længerevarende træthed og ledsmerter er beskrevet. Infektion medfører livslang immunitet.

Smitteforhold

Virus overføres med myggen Aedes aegypti som den væsentligste vektor, se beskrivelse under denguefeber.

Udbredelse

Chikungunya-virus forekommer endemisk i Afrika, Asien og på det indiske subkontinent. Derudover forekommer der jævnligt udbrud med chikungunya-feber. Et kort over områder med risiko for chikungunya-virus kan ses hér.

I 2007 blev transmission af chikungunya-virus for første gang rapporteret i Europa i forbindelse med et lokalt udbrud i det nordøstlige Italien, hvor den primære vektor var Aedes albopictus.

Forebyggelse

Der findes ingen vaccine imod chikungunya-virusinfektion. Forebyggelse består i at begrænse myggestik ved anvendelse af myggebalsam ved ophold i endemiske områder.

Tick Borne Encefalitis (TBE, flåtbåren hjernebetændelse)

TBE skyldes infektion med et flavivirus. Inkubationstiden er 7-14 dage til debut med et influenzalignende sygdomsbillede, der varer nogle få dage. Efter en sygdomsfri periode på få dage til tre uger udvikler ca. 1/3 af symptomatiske patienter lymfocytær meningitis (hjernehindebetændelse) eller meningoencefalitis (hjerne-/hjernehindebetændelse). Enkelte patienter kan få varige mentale eller neurologiske følger i varierende sværhedsgrad. Ældre får hyppigere svære neurologiske skader. Dødeligheden er 1-2 %. Hos børn under skolealderen er det sjældent, af TBE forløber alvorligt.

Smitteforhold

Infektion af den europæiske subtype overføres af skovflåten Ixodes ricinus, tabel 1, som findes i skove og græsklædt vegetation. Rådyr, mus og visse husdyr, fx katte, er reservoir, og virus kan overføres inden for få minutter efter bid af flåt.

Udbredelse

TBE findes i Skandinavien primært i Sverige, særligt i området omkring Stockholm, og kysten syd herfor, samt i visse områder omkring Vänern og Vättern. TBE forekommer også i Baltikum, Rusland, Sibirien, på Balkan samt i visse områder i Tyskland og Østrig. Østrig har tidligere haft en høj forekomst af TBE, men efter udbredt vaccination af den østrigske befolkning er incidensen faldet meget. Risikoen for tilrejsende er dog større, da sygdommen er zoonotisk.

Forebyggelse

Risikoen for flåtbid kan nedsættes ved brug af støvler og lange bukser samt hyppige eftersyn med afbørstning af flåter. Der foreligger ikke dokumentation for, at brug af myggeafvisende midler har nogen effekt. Vaccination kan overvejes ved længerevarende eller gentaget ophold i TBE-endemiske områder, hvis der er tale om en adfærd med særlig stor smitterisiko, fx skovarbejde, eller hvor skoven er det faste tilholdssted for leg, sport (fx orienteringsløb) eller hobbyaktiviteter. Vaccination kan også overvejes til personer, der er fastboende eller har fast sommerresidens i områder, hvor TBE findes, og som jævnligt færdes uden for stier i skov og krat.

Der gives i alt tre doser med et anbefalet interval på 1 til 3 måneder mellem første og anden dosis. Hvis der er behov for at opnå hurtig beskyttelse, kan anden dosis gives to uger efter første dosis. Tredje dosis er en booster, som gives mellem 5 og 12 måneder efter anden vaccination. For at opnå immunitet inden skovflåtsæsonen begynder, bør første og anden dosis helst gives i vintermånederne og tredje dosis inden næste sæson. Revaccination bør gives med 3-5 års intervaller.